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Biópsia de Nervos

 

Revisão escrita pelo Prof. Shin J. Oh - Professor of Neurology (University of Alabama at Birmingham - USA)

Tradução - Dr. Diogo Fraxino de Almeida

INDICAÇÕES PARA BIÓPSIA DE NERVO

 ► Se a causa da neuropatia é conhecida pelo exame clínico e pelos testes laboratoriais a biópsia de nervo não é necessária.

 ► Em muitas neuropatias metabólicas, a história e os testes laboratoriais são suficientes para fazer um diagnóstico definitivo. Estas neuropatias são causadas por diabetes, álcool e uremia.

 ► Na síndrome de Guillain Barre, uma das neuropatias mais comuns vista por neurologistas, a biópsia de nervo não é indicada simplesmente porque o diagnóstico pode ser feito com razoável certeza na maioria dos casos baseado apenas na história, nos achados eletrofisiológicos e no líquor.

 ► A biópsia de nervo é claramente indicada em dois grupos de pacientes: aqueles com suspeita de vasculite e aqueles com neuropatia periférica clinicamente significante sem causa conhecida.

 ► A biópsia de nervo sural é indicada em pacientes suspeitos de vasculite, com ou sem sintomas de neuropatia periférica, pois o nervo é mais comumente envolvido nas vasculites que outros tecidos de fácil obtenção para biópsia, como a pele e os músculos. A sensibilidade diagnóstica da biópsia de nervo nas vasculites é alta.

 ► O estudo da condução nervosa é crucial para detectar neuropatia nos pacientes assintomáticos com vasculite. Além disso, patologia de vasculite é invariavelmente vista quando a condução nervosa sural é anormal nos pacientes suspeitos. Em um estudo recente realizado no laboratório de patologia de nervo periférico da University of Alabama at Birmingham, a sensibilidade diagnóstica da biópsia de nervo foi de 39% em 115 pacientes suspeitos de ter neuropatia vasculítica. Entretanto, na maioria dos centros, a sensibilidade é menor.

 ► A razão para realizar uma biópsia de nervo em pacientes com neuropatia sem causa conhecida é óbvia: ela pode detectar um diagnóstico etiológico e proporcionar informações clinicamente úteis para o tratamento. Mesmo nesse grupo selecionado, apenas os pacientes com neuropatia clinicamente importante deveriam ser biopsiados. Assim, uma biópsia poderia eventualmente descobrir uma causa tratável de neuropatia.

 ► Com estas considerações em mente, os pacientes com neuropatia de pequenas fibras e aqueles com neuropatia axonal leve não progressiva geralmente não são candidatos à biópsia de nervo.

 ► Na poliradiculoneuropatia inflamatória desmielinizante crônica (CIDP), o tratamento com corticosteróides é necessário por muitos anos. Por esse motivo, uma biópsia de nervo para confirmar o diagnóstico é altamente recomendada antes de iniciar o tratamento.

 ► A confirmação das neuropatias hereditárias também é útil para permitir o aconselhamento genético dos pacientes. Entretanto, tanto a doença de Charcot-Marie-Tooth (neuropatia motora e sensorial hereditária tipo I) quanto a neuropatia hereditária com susceptibilidade a paralisia por pressão (HNPP) podem ser diagnosticadas por testes de DNA no sangue, tornando a biópsia desnecessária.

 ► Como a sensibilidade diagnóstica da biópsia do nervo sural não é alta (aproximadamente 25%), é importante uma história e um exame clínico detalhados para um melhor resultado.

TIPOS DE BIÓPSIA DE NERVO

 ► Há dois tipos de biópsia de nervo: biópsia fascicular e biópsia do nervo todo. Na biópsia fascicular apenas alguns fascículos do nervo são retirados para diminuir o déficit sensorial permanente provocado pela biópsia do nervo.

 ► Entretanto, estudos têm mostrado que não há diferença significante nas áreas de perda sensorial após 5 anos quando comparando pacientes com biópsia fascicular e biópsia do nervo todo. Considerando que a biópsia fascicular pode perder o diagnóstico de vasculite, pois a doença pode ser focal, nós preferimos a biópsia de todo o nervo como rotina.

BIÓPSIA DO NERVO SURAL

 ► Biópsia de três diferentes nervos têm sido realizadas de rotina na maioria dos laboratórios de doenças neuromusculares: nervo radial superficial, nervo fibular superficial e nervo sural.

 ► A biópsia do nervo sural é preferível por quatro razões:

    • O nervo é facilmente identificável e livre de compressões, pois está protegido pelo maléolo lateral.
    • É um nervo puramente sensorial, portanto não produzindo nenhum déficit motor após a biópsia.
    • Está freqüentemente anormal em neuropatias por se tratar de um ramo distal de um nervo longo.
    • É facilmente testado eletrofisiologicamente – importante para decidir pela biópsia ou não. (Se o estudo eletrofisiológico for normal no nervo sural, não adianta biopsiar, pois a chance de encontrar uma anormalidade é pequena).
    • Uma das desvantagens da biópsia de nervo sural é que ela é normal em neuropatias puramente motoras. Entretanto isto não é um problema muito importante, pois na prática, mesmo as neuropatias predominantemente motoras apresentam pequenas anormalidades da condução sensorial. O maior exemplo é a CIDP.

 ► Na biópsia de nervo sural o paciente é colocado em decúbito lateral e um travesseiro é posicionado sobre o tornozelo a ser biopsiado.

 ►   A incisão da pele é feita sob anestesia local com lidocaína a 1%. A localização da incisão é atrás do maléolo lateral, na metade do caminho entre o tendão de Aquiles e o maléolo. A incisão não precisa passar de 4 a 5 cm, paralela ao tendão de Aquiles.

 ► Embaixo da pele incisada as veias safenas menores podem ser vistas. O nervo sural geralmente está localizado em baixo das veias, medialmente. Quando ele é tocado pela pinça, o paciente geralmente sente um choque elétrico na região lateral do pé, um sinal definitivo que o nervo sural está realmente sendo biopsiado.

 ► Tanto as veias safenas menores como o nervo sural estão localizados superficialmente à fascia profunda. Quando o nervo sural não é facilmente encontrado, o examinador provavelmente está num plano muito profundo.

 ► Algumas vezes a veia safena menor pode ser erroneamente biopsiada como nervo sural. Isto pode ser evitado observando atentamente os ângulos dos ramos da estrutura a ser biopsiada. Os ângulos dos ramos da veia são mais amplos que os ângulos dos ramos do nervo sural. A veia também possui uma pequena luz em seu interior.

 ► Antes de cortar o nervo, um pouco de anestésico deve ser infiltrado alguns centímetros proximal ao local do corte para prevenir dor na hora da secção. Após, o nervo é firmemente clampeado proximal ao local da secção. Este procedimento reduz a chance de neuralgia pós-biópsia.

 ► De qualquer forma, é bom alertar o paciente que é possível a ocorrência de dor no momento da secção do nervo. Geralmente, a intensidade da dor é inversamente proporcional à severidade da neuropatia.

 ► Um segmento de pelo menos 4 cm de nervo deveria ser obtido com o cuidado de evitar qualquer trauma desnecessário ao nervo durante a biópsia.

 ► A fascia superficial e a pele são fechadas como vicril 4-0 e nylon 3-0 respectivamente. O paciente pode caminhar após a biópsia. Porém, sentar com as pernas pendentes, caminhar excessivamente ou correr devem ser evitados nos primeiros dias.

 ► Dor local no pós-operatório é controlada com narcóticos. Os pontos podem ser removidos em 7 dias. Um antibiótico (cefalosporina de primeira geração) é profilaticamente prescrito.

SEQUELAS DA BIÓPSIA DE NERVO

 ► Após a biópsia do nervo sural ocorre perda sensorial no território do nervo na região lateral do pé. Esta área gradualmente diminui em tamanho com o tempo.

 ► Dor pós-operatória é presente em até 50% dos pacientes. Dor persistente tem sido relatada em até 20% dos pacientes após dois anos e em até 6% dos pacientes por períodos mais longos.

 ► Efeitos colaterais graves após biópsia do nervo sural são raros. Infecção da ferida é mais comum em pacientes que usam corticosteróides previamente.

BIÓPSIA DO NERVO FIBULAR SUPERFICIAL

 ► Este nervo se localiza superficialmente à pele do terço distal e anterior da perna e tem dois ramos sensoriais: o nervo cutâneo dorsal medial e o nervo cutâneo dorsal intermediário. Ele é mais difícil de encontrar que o nervo sural devido ao seu pequeno diâmetro.

 ► É aconselhável localizar o nervo com condução nervosa antes de biopsiar. A vantagem de biopsiar este nervo é que o músculo fibular curto pode ser biopsiado aproveitando a mesma incisão.

 ► Em muitos pacientes uma biópsia de nervo e músculo combinados é muito útil, principalmente em vasculites, sarcoidose e amiloidose. Após a biópsia ocorre perda da sensibilidade na porção distal do pé.

BIÓPSIA DO NERVO RADIAL SUPERFICIAL

 ► Está localizado superficialmente embaixo da pele da superfície extensora distal do antebraço, junto ao bordo medial do rádio.

 ► Na prática é difícil de localizar devido ao seu reduzido diâmetro. condução nervosa é útil antes da biópsia para localizar o nervo.

 ► Após a biópsia o paciente perde a sensibilidade no território radial da porção dorsal da mão.

 

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