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Neuropatias de Radial
  • ANATOMIA
  • O nervo radial é o maior ramo do plexo braquial. Origina-se do cordão posterior do plexo braquial através das raízes C5, C6, C7, C8 e algumas vezes T1. Logo após entrar no braço, ainda medialmente ao úmero, ele emite o primeiro ramo para o tríceps braquial e um segundo ramo para o anconeu. Ainda antes de cruzar o úmero posteriormente, através do sulco espiral ou radial, o nervo radial emite 3 ramos sensoriais: nervo cutâneo posterior do braço, nervo cutâneo lateral inferior do braço e nervo cutâneo posterior do antebraço. Somente então ele cruza de medial para lateral antes de entrar no compartimento anterior do braço através do septo intermuscular lateral. Em seu trajeto descendente pela porção ântero-lateral do braço, o nervo radial emite ramos para os músculos braquiorradial (também recebe fibras do musculocutâneo) e extensor radial longo do carpo antes de entrar no túnel radial próximo ao epicôndilo lateral do úmero. O túnel radial é formado pelo úmero posteriormente, pelo músculo braquial medialmente e pelos músculos braquiorradial e extensor radial do carpo antero-lateralmente. Dentro do túnel radial, o nervo radial divide-se em dois ramos terminais: nervo interósseo posterior, ramo exclusivamente motor e nervo radial superficial, ramo exclusivamente sensorial.
  • O nervo interósseo posterior emite seu primeiro ramo para músculo supinador e depois penetra nele, passando pela arcada de Frohse. Continuando seu trajeto descendente pelo antebraço em direção à mão, ele emite ramos para os músculos extensor comum dos dedos, extensor ulnar do carpo, extensor do quinto dedo, extensor próprio do indicador, extensor longo do polegar, extensor curto do polegar e extensor longo do polegar.

    O nervo radial superficial torna-se superficial na metade do antebraço para inervar a pele da região dorsal da mão, incluindo o polegar, o indicador, o dedo médio e a metade lateral do dedo anelar, exceto a região dorsal das falanges distais, inervadas pelo nervo mediano.

    Abaixo resumimos os músculos inervados pelo nervo radial:

      Músculo

      Nervo

      Tronco

      Cordão

      Raiz

      Tríceps

      Radial

      Med-Inf

      Posterior

      C6-C7-C8

      Anconeu

      Radial

      Med-Inf

      Posterior

      C7-C8

      Braquiorradial

      Radial

      Superior

      Posterior

      C5-C6

      Extensor Radial do Carpo

      Radial

      Sup-Med

      Posterior

      C6-C7

      Supinador

      Interósseo Posterior

      Superior

      Posterior

      C5-C6

      Extensor Comum dos Dedos

      Interósseo Posterior

      Med-Inf

      Posterior

      C7-C8

      Extensor Ulnar do Carpo

      Interósseo Posterior

      Todos

      Posterior

      C6-C7-C8

      Abdutor Longo do Polegar

      Interósseo Posterior

      Med-Inf

      Posterior

      C7-C8

      Extensor Próprio do Indicador

      Interósseo Posterior

      Med-Inf

      Posterior

      C7-C8

      Extensor Longo do Polegar

      Interósseo Posterior

      Med-Inf

      Posterior

      C7-C8

      Extensor Curto do Polegar

      Interósseo Posterior

      Med-Inf

      Posterior

      C7-C8

       

      · LOCAIS DE COMPRESSÃO

  • O nervo radial é menos comumente envolvido em compressões que o mediano ou o ulnar. Entretanto, é o nervo mais freqüentemente envolvido em traumas do braço, geralmente durante fraturas. Além disso, é comumente afetado na intoxicação pelo chumbo.
  • A localização mais comum de compressão do nervo radial ocorre no sulco espiral do úmero. A causa clássica de neuropatia radial no sulco espiral é o consumo excessivo de álcool seguido de sono profundo com compressão do nervo radial no sulco. Essa síndrome é conhecida como “paralisia do sábado à noite”, termo em alusão às tradicionais bebedeiras de final de semana. Entretanto, outras condições podem causar compressão radial nesta localização, entre elas a cabeça do cônjuje na chamada paralisia dos amantes, esforço muscular exagerado, fratura proximal do úmero, etc.

    O quadro clínico é característico. Os pacientes acordam de uma noite de sono profundo e são incapazes de extender o punho e os dedos. A extensão do cotovelo é preservada pois o ramo para o tríceps é emitido antes do sulco espiral. Os músculos braquiorradial e supinador estão sempre envolvidos, conseqüentemente a flexão do cotovelo com o antebraço em meia posição entre supinação e pronação e a supinação são afetadas. O reflexo estilorradial estará anormal com preservação do tricipital. Isto ocorre pois a inervação radial para o tríceps está preservada. Como os ramos sensoriais para a porção posterior do braço e antebraço são emitidos proximalmente ao sulco espiral, não há envolvimento sensorial nestes segmentos. O território do nervo radial superficial na mão teoricamente está comprometido, entretanto isso raramente é observado na prática. Uma peculiaridade merece ser ressaltada. Quando ocorre queda do punho por lesão do nervo radial, ao testar a força dos músculos intrínsecos da mão inervados pelo nervo ulnar, o punho deve ser apoiado sobre uma superfície plana, pois caso contrário, os músculos intrínsecos parecerão fracos e podem simular uma falsa lesão ulnar associada.

    Quando paralisia radial ocorre após uma noite normal de sono, sem ingestão alcoólica excessiva, fatores deveriam ser pensados como a possibilidade de neuropatia hereditária com susceptibilidade a paralisias por pressão ou um tumor adjacente comprimindo o nervo radial. Exploração cirúrgica deve ser considerada em pacientes com lesões lentamente progressivas. Nas lesões puramente neuropráxicas, como as que ocorrem na paralisia do sábado à noite, recuperação expontânea em 3 a 6 meses é a regra. Caso isto não ocorra, sugere-se exploração cirúrgica. A realização de cirurgia após lesões radiais secundárias à fraturas fechadas do úmero é controversa. Exploração precoce é sugerida por alguns, enquanto observação por 2 meses na espera de melhora é defendida por outros. Na realidade, muitos pacientes melhoram sem cirurgia.

    O nervo radial menos comumente pode ser lesado na axila através de compressão por muletas, lesões por armas de fogo ou lesões por armas brancas. Os pacientes também apresentam queda do punho, porém nesses casos a extensão do antebraço está fraca, pois o ramo para o tríceps é lesado e ocorre perda sensorial na porção posterior do braço e antebraço devido à lesão dos nervos cutâneo posterior do braço, cutâneo lateral inferior do braço e cutâneo posterior do antebraço. Tanto o reflexo tricipital como o estilorradial estão anormais. As lesões do nervo radial na axila podem ser diferenciadas clínica e eletrofisiologicamente pela preservação do músculo deltóide, responsável pela abdução do braço e inervado pelo nervo axilar, que se origina do cordão posterior do plexo braquial.

    O nervo interósseo posterior quando lesado ocasiona sintomas similares à lesão do nervo radial, entretanto a extensão do punho está parcialmente preservada, com desvio da mão para o lado radial, pois o músculo extensor radial do carpo é inervado pelo tronco principal do nervo radial. Conseqüentemente, a extensão dos dedos está desproporcionalmente pior que a extensão do punho. É comum os pacientes conseguirem escrever, porém serem incapazes de digitar. Além disso, nas lesões de interósseo posterior, os músculos braquiorradial e supinador são normais. Apesar do músculo supinador ser inervado pelo interósseo posterior, a compressão geralmente ocorre distal ao ramo para o supinador.

    Ao contrário das lesões do nervo radial no sulco espiral, as lesões do nervo interósseo posterior são progressivas. Tanto o reflexo tricipital como o estilorradial estão normais. Como ele é um nervo exclusivamente motor, não há sintomas sensoriais. As causas mais comuns de lesão do interósseo posterior são trauma de antebraço, compressão do nervo pela arcada de Frohse, compressão ao nível do túnel radial, lipomas, cistos, gânglios, artrite reumatóide, fístulas arteriovenosas para diálise e artroscopia de cotovelo. O tratamento é geralmente cirúrgico, sobretudo nas causas traumáticas ou secundárias a tumores, ao contrário das compressões no sulco espiral. Já nas síndromes do túnel radial e do supinador, tratamento conservador pode ser tentado. Evitar movimentos de pronaçào e supinação pode ajudar. Caso não haja melhora em 3 a 6 meses, cirurgia está indicada.

    Lesões no nervo radial superficial geralmente ocorrem no punho pelo uso de algemas ou braceletes apertados. Raramente também pode ocorrer por compressões tumorais ou trauma cirúrgico. Ocorre dor e hipoestesia no território do nervo radial superficial no dorso da mão. Essa entidade é chamada de cheralgia parestésica ou neuropatia das algemas.

    • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
      • Lesão do nervo radial no sulco espiral do úmero.
      • Lesão do nervo radial na axila.
      • Lesão do nervo interósseo posterior
      • Lesão do cordão posterior do plexo braquial.
      • Plexopatia braquial aguda auto-imune (amiotrofia neurálgica, Parsonage Turner).
      • Radiculopatia C7 severa.
      • Lesões do neurônio motor ou do sistema nervoso central.
    • DIAGNÓSTICO ELETROFISIOLÓGICO
  • Devido à distribuição ordenada dos ramos motores e sensoriais do nervo radial ao longo de seu trajeto no braço e antebraço, o estudo eletrofisiológico das lesões do nervo radial é freqüentemente conclusivo. Mesmo em lesões predominantemente axonais, a localização aproximada da lesão é geralmente possível na maioria dos pacientes.
  • Os principais objetivos da avaliação eletrofisiológica são localizar a lesão, graduar a intensidade, definir se o processo é predominantemente axonal ou desmielinizante, prever o prognóstico e ajudar na escolha do tratamento.

    O estudo da condução nervosa motora do nervo radial é útil principalmente para demonstrar a presença de bloqueio de condução ao nível do sulco espiral, ou menos freqüentemente na arcada de Frohse. A presença de potenciais de ação musculares compostos de baixa amplitude no estudo motor registrando no músculo extensor comum dos dedos ou no músculo extensor próprio do indicador, não necessariamente é indicativo de neuropatia radial, pois esses músculos recebem fibras do cordão posterior do plexo braquial e das raízes C7 e C8. Entretanto, a amplitude os PAMC’s são um forte indicativo da severidade da lesão, e portanto, do prognóstico. Amplitudes distais muito reduzidas comparadas com o lado oposto indicam perda axonal severa, indicando pior prognóstico de recuperação. A principal dificuldade encontrada na realização da condução nervosa motora do nervo radial é a dificuldade técnica em estimular o nervo proximal ao sulco espiral. A presença de bloqueio de condução deve ser interpretada com precaução, pois não infrequentemente a ausência de resposta ocorre devido a dificuldades técnicas. Portanto, a confiabilidade do teste é questionável. Comparação com lado oposto é recomendada nessas situações.

    Nós utilizamos a técnica de Jebsen modificada para o estudo da condução nervosa motora do nervo radial. Um eletrodo de superfície é posicionado sobre o músculo extensor próprio do indicador, 4 cm proximal ao processo estilóide da ulna, lateralmente ao tendão do músculo extensor ulnar do carpo. Estimula-se o nervo radial 4 cm proximal ao eletrodo ativo de registro, 5 a 6 cm proximal ao epicôndilo lateral do úmero no sulco entre os músculos braquial e braquiorradial, e num ponto proximal ao sulco espiral, na porção posterior do braço, próximo à axila. Para o estudo, o braço é abduzido aproximadamente 10 graus, o cotovelo é flexionado 10 a 15 graus e o antebraço é pronado. Uma fita métrica é utilizada para medir as distâncias distais e um compasso obstétrico é usado para medir a distância entre os pontos proximais entre o cotovelo e a axila. Sempre realizamos o estudo bilateralmente, para comparar com lado oposto. Diferenças de amplitude maiores que 50% devem ser consideradas significativas. Velocidade abaixo de 59.4 m/s no segmento proximal e 49.8 m/s no segmento distal são consideradas anormais. Bloqueio de condução no segmento proximal, quando unilateral, confirma compressão ao nível do sulco espiral.

    O nervo radial superficial é muito mais fácil de estudar que o nervo motor e oferece informações importantes. Nas compressões ao nível do sulco espiral com lesão predominantemente axonal, o potencial de ação nervoso sensorial (PANS) estará ausente ou com amplitude diminuída. Já nas lesões primariamente desmielinizantes, o potencial sensorial estará preservado, mesmo com o paciente referindo parestesias na região dorsal da mão. Esse fato é de extrema importância em medicina eletrodiagnóstica, pois a presença de potencial sensorial radial superficial normal não descarta a possibilidade de lesões radiais no sulco espiral. Existem quatro diferentes condições que causam este padrão de parestesias em território de nervo radial superficial com potencial sensorial normal no nervo radial superficial:

    • Lesão desmielinizante no sulco espiral do úmero.
    • Fase hiperaguda de lesões axonais (antes de 4 a 7 dias), pois degeneração walleriana ainda não ocorreu.
    • Lesões proximais ao gânglio da raiz dorsal (radiculopatia C7).
    • Lesões do sistema nervoso central.
  • Resumindo, quando o potencial sensorial estiver anormal, indica lesão predominantemente axonal de mais de 7 dias acima da bifurcação terminal do nervo radial ou lesão isolada do ramo radial superficial. Quando o potencial radial superficial estiver normal, pode indicar lesão do nervo interósseo posterior (ramo puramente motor), lesão axonal proximal do nervo radial na fase hiperaguda, lesão proximal puramente desmielinizante do nervo radial ou radiculopatia C7.
  • O estudo da condução nervosa sensorial no nervo radial superficial é realizado pela técnica antidrômica. Os eletrodos de registro são posicionados na região dorsal radial da mão. O eletrodo ativo é posicionado proximalmente e o eletrodo de referência é colocado 3 cm distalmente. O nervo radial superficial é estimulado 14 cm proximalmente, na porção posterior do antebraço, sobre o rádio. Os valores normais para a velocidade de condução máxima são de 56 m/s e para a velocidade de pico são de 45 m/s. As amplitudes dos potenciais sensoriais devem ser maiores que 10 uV.

    A eletromiografia de agulha é o teste mais útil para a localização das lesões do nervo radial e seu ramo motor distal, o nervo interósseo posterior. Além disso, é importante para diferenciá-las de lesões do cordão posterior do plexo braquial ou da raiz C7. A EMG de agulha é essencial para localizar lesões axonais que não podem ser localizadas pela condução nervosa.

    As lesões do nervo radial com envolvimento axonal caracterizam-se na fase aguda por recrutamento diminuído das unidades motoras. Após duas a três semanas, sinais de desnervação ativa (ondas agudas positivas e fibrilações) começam a surgir, primeiro dos músculos mais proximais e depois nos músculos mais distais inervados pelo radial. Após dois meses inicia o processo de reinervação, com surgimento dos primeiros potenciais de unidade motora polifásicos, seguidos de potenciais de unidade motora de alta amplitude e longa duração. Se a reinervação for efetiva, os potencias de desnervação vão desaparencendo. Se a lesão for na axila, todos os músculos inervados pelo radial serão afetados, incluindo o tríceps e o anconeu. Nas lesões ao nível do sulco espiral, o tríceps e o anconeu serão normais. Entretanto, o braquiorradial e o extensor radial do carpo estarão anormais, além de todos os músculos inervados pelo interósseo posterior. O músculo deltóide deve ser testado para descartar lesões do cordão posterior do plexo braquial. Os músculos paraespinhais também devem ser testados para excluir uma radiculopatia C7, principalmente nos casos com potencial sensorial radial normal. Em lesões puramente desmielinizantes, a única anormalidade será a diminuição do recrutamento das unidades motoras nos músculos afetados.

    Devemos salientar que, mesmo lesões primariamente desmielinizantes mostram considerável quantidade de ondas agudas positivas e fibrilações, devido ao processo de degeneração axonal secundária. Por isso, a presença de potenciais de desnervação não é o melhor fator prognóstico para recuperação. Nós preferimos utilizar a amplitude distal do potencial de ação motor composto (PAMC) do nervo radial como fator prognóstico. Amplitudes muito baixas do PAMC comparadas com o lado oposto indicam lesões axonais graves, e conseqüentemente, pior prognóstico.

    • PROTOCOLO DE ESTUDO DAS LESÕES DO NERVO RADIAL
    • HISTÓRIA
      • Início agudo ou subagudo dos sintomas?
      • Acordou com a paralisia?
      • Ingestão alcoólica?
      • Uso de muletas?
      • Esforço muscular exagerado, levantamento de peso?
      • Trauma do braço ou antebraço?
      • História de cirurgia?
      • História de coma prolongado?
      • História familiar de neuropatias focais?
      • Fistula arteriovenosa para diálise?
      • Exposição ocupacional ao chumbo?
      • Dor no ombro?
      • Perda sensorial?
    • EXAME FÍSICO
      • Força muscular
        • Tríceps (N. radial)
        • Braquiorradial (N. radial)
        • Extensor radial do carpo (N. radial)
        • Supinador (N. interósseo posterior)
        • Extensão do punho (N. interósseo posterior)
        • Extensão dos dedos (N. interósseo posterior)
        • Deltóide (N. axilar)
      • Reflexos
        • Tricipital (N. radial – C6,C7)
        • Estilorradial (N. radial – C5,C6)
      • Sensibilidade
        • Região posterior do braço (N. cutâneo posterior do braço)
        • Região posterior do antebraço (N. cutâneo posterior do antebraço)
        • Região dorsal radial da mão (N. radial superficial)
    • ESTUDO DA CONDUÇÃO NERVOSA MOTORA
      • Nervo mediano
      • Nervo ulnar
      • Nervo radial
      • Nervo axilar
    • ESTUDO DA CONDUÇÃO NERVOSA SENSORIAL
      • Nervo mediano (II e III dígitos)
      • Nervo ulnar
      • Nervo radial superficial
    • EMG DE AGULHA
      • Extensor próprio do indicador (N. interósseo posterior – C7,C8)
      • Extensor comum dos dedos (N. interósseo posterior – C6,C7)
      • Braquiorradial (N. radial – C5,C6)
      • Pronador redondo (N. mediano –C6,C7)
      • Tríceps braquial (N. radial – C6,C7)
      • Deltóide (N. axilar – C5,C6)
      • Paraespinhais Cervicais
    • LIMITAÇÕES DO ESTUDO
      • O estudo da condução nervosa motora do nervo radial apresenta limitações técnicas no segmento proximal, região importante para a demonstração de bloqueio de condução através do sulco espiral do úmero.
      • Devido à sobreposição de músculos inervados pelo nervo radial na região posterior do antebraço, é freqüente a presença de uma pequena deflexão inicial positiva no estudo motor, devido à condução de volume proporcionada pelos músculos vizinhos ao músculo estudado.
      • Como o trajeto do nervo radial é tortuoso, a medida das distâncias para o estudo da condução geralmente são imprecisas, tornando as velocidades de condução pouco confiáveis.
      • O estudo da condução nervosa sensorial do nervo radial superficial pode ser normal, mesmo em lesões no nervo radial, dependendo do mecanismo fisiopatológico (axonal x desmielinizante) e do tempo de evolução.
      • Nas lesões puramente desmielinizantes ou nas primeiras 2 a 3 semanas das lesões axonais, a EMG de agulha será normal, exceto por diminuição do recrutamento das unidades motoras.

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