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Radiculopatias

  • ANATOMIA
  • Os corpos vertebrais são separados por discos intervertebrais compostos por um anel fibroso externo e um núcleo gelatinoso interno conhecido como núcleo pulposo. A medula espinhal localiza-se posteriormente aos corpos vertebrais, protegida por prolongamentos ósseos posteriores (pedículos e lâminas) que formam o canal espinhal. Entre os pedículos e as lâminas, onde se originam os processos transversos lateralmente, localizam-se as facetas articulares superior e inferior. Na união das duas lâminas posteriormente origina-se o processo espinhoso das vértebras. O espaço formado pelo corpo vertebral, seu pedículo e a faceta articular superior é chamado de recesso lateral do canal espinhal. Este recesso localiza-se na entrada do forâmen intervertebral, local de passagem dos nervos espinhais. As vértebras cervicais possuem um ponto de encontro na superfície póstero-lateral conhecido como articulação uncovertebral.
  • O ligamento longitudinal anterior localiza-se na parte anterior dos corpos vertebrais e serve como proteção para o anel fibroso na região anterior da coluna. O ligamento longitudinal posterior percorre a porção posterior dos corpos vertebrais, reforçando os discos posteriormente. Deve-se salientar que o ligamento longitudinal posterior é mais fraco que o anterior. As hérnias de disco ocorrem principalmente na região póstero-lateral da coluna vertebral, principalmente na coluna lombossacral, pela fragilidade do ligamento posterior. Posteriormente ao canal espinhal localiza-se o ligamento amarelo.

    A raiz anterior sai pela porção anterior e a raiz posterior entra pela porção posterior da medula. O gânglio da raiz posterior localiza-se dentro do forâmen intervertebral e um pouco antes da união da raiz anterior e posterior. Esta localização é de grande importância para o diagnóstico eletrofisiológico das radiculopatias. Ambas as raízes unem-se para formar o nervo espinhal que deixa o canal vertebral pelos foramens intervertebrais de cada lado da coluna vertebral. Logo após a saída pelo forâmen intervertebral o nervo espinhal divide-se em ramo anterior para os músculos dos membros e tronco e ramo posterior para os músculos paravertebrais.

    Na medula cervical, as raízes deixam o forâmen vertebral acima da respectiva vértebra. Assim, a raiz C7 sai entre as vértebras C6 e C7. A única exceção é a raiz C8 que sai acima da vértebra T1. Isto ocorre porque existem 8 pares de raízes cervicais e apenas 7 vértebras cervicais. Todas as raízes torácicas, lombares e sacrais saem abaixo da respectiva vértebra. Assim, a raiz T3 sai entre as raízes T3 e T4 e a raiz L5 sai entre L5 e S1.

    Devido ao diferente ritmo de crescimento entre a medula espinhal e a coluna vertebral, algumas raízes, principalmente as mais inferiores, têm que percorrer um trajeto descendente entre sua emergência da medula até a saída pelo forâmen intervertebral, formando a cauda equina. Desta forma, a raiz L5 emerge da medula ao nível da vértebra L1, percorre um trajeto descendente passando pelas vértebras L2, L3, L4 e L5 até deixar o canal espinhal pelo forâmen intervertebral L5-S1. Isto é importante em medicina eletrodiagnóstica, pois uma mesma raiz (L5) pode ser comprimida por herniações discais centrais de L2-L3 e L3-L4, herniações póstero-laterais entre L4-L5 (causa mais comum) e herniações laterais entre L5-S1. Desta forma, o estudo eletrodiagnóstico pode indicar a raiz envolvida, porém é incapaz de determinar qual o disco herniado, principalmente da região lombossacral.

    Os músculos paraespinhais são inervados pelo ramo primário posterior que é emitido após a união da raiz anterior com a raiz posterior. Em contraste, os músculos dos membros são inervados pelo ramo primário anterior. Os músculos paraespinhais possuem uma superposição de inervação que causa alguns problemas na interpretação do estudo eletrofisiológico. Como mais de uma raiz inerva o mesmo segmento da musculatura paravertebral, lesões radiculares únicas podem não causar anormalidades significativas no exame daquele segmento. Além disso, o nível das anormalidades nos músculos paraespinhais pode não ser o mesmo da raiz comprometida. Por este motivo, o estudo da musculatura paraespinhal é mais importante para confirmar o diagnóstico de radiculopatia e menos acurado para localizar a raiz acometida. Para esta proposta, os músculos dos membros são mais precisos. A inervação radicular dos principais músculos e seus respectivos nervos periféricos é mostrada abaixo:

    MEMBROS SUPERIORES

     

    Raiz

    Músculo

    Nervo

    C5

    Rombóide

    Escapular Dorsal

    C5-C6

    Supraespinhoso

    Supraescapular

    C5-C6

    Infraespinhoso

    Supraescapular

    C5-C6

    Deltóide

    Axilar

    C5-C6

    Bíceps

    Musculocutâneo

    C5-C6

    Braquiorradial

    Radial

    C5-C6-C7

    Serrátil Anterior

    Torácico Longo

    C6-C7

    Flexor Radial do Carpo

    Mediano

    C6-C7

    Pronador Redondo

    Mediano

    C6-C7

    Extensor Radial do Carpo

    Radial

    C6-C7-C8

    Tríceps

    Radial

    C6-C7-C8

    Anconeu

    Radial

    C7-C8

    Extensor Comum dos Dedos

    Radial

    C7-C8

    Flexor Superficial dos Dedos

    Mediano

    C7-C8

    Extensor Próprio do Indicador

    Interósseo Posterior

    C7-C8

    Extensor Ulnar do Carpo

    Radial

    C7-C8-T1

    Flexor Profundo do II e II Dedos

    Interósseo Anterior

    C7-C8-T1

    Flexor Profundo do IV e V Dedos

    Ulnar

    C7-C8-T1

    Flexor Ulnar do Carpo

    Ulnar

    C8-T1

    Primeiro Interósseo Dorsal

    Ulnar

    C8-T1

    Abdutor do Quinto Dedo

    Ulnar

    C8-T1

    Abdutor Curto do Polegar

    Mediano

    C8-T1

    Oponente do Polegar

    Mediano

     

    MEMBROS INFERIORES

     

      Raiz

      Músculo

      Nervo

      L2-L3-L4

      Iliopsoas

      Femoral

      L3-L4

      Reto Femoral

      Femoral

      L3-L4

      Vasto Lateral

      Femoral

      L3-L4

      Vasto Medial

      Femoral

      L3-L4

      Adutor Curto

      Obturador

      L3-L4

      Adutor Longo

      Obturador

      L3-L4

      Adutor Magno

      Obturador-Ciático

      L4-L5

      Tibial Anterior

      Fibular Profundo

      L4-L5

      Extensor Longo dos Dedos

      Fibular Profundo

      L4-L5-S1

      Extensor Longo do Hálux

      Fibular Profundo

      L4-L5-S1

      Extensor Curto dos Dedos

      Fibular Profundo

      L4-L5-S1

      Cabeça Longa do Bíceps Femoral

      Ciático - Porção Tibial

      L4-L5-S1

      Glúteo Médio

      Glúteo Superior

      L5-S1

      Tibial Posterior

      Tibial

      L5-S1

      Flexor Longo dos Dedos

      Tibial

      L5-S1

      Fibular Longo

      Fibular Superficial

      L5-S1

      Cabeça Curta do Bíceps Femoral

      Ciático - Porção Fibular

      L5-S1-S2

      Glúteo Máximo

      Glúteo Inferior

      L5-S1-S2

      Abdutor do Hálux

      Tibial

      L5-S1-S2

      Abdutor do Quinto Dedo

      Tibial

      S1-S2

      Gastrocnêmio

      Tibial

       

      · MECANISMOS DE LESÃO

  • Na infância, o núcleo pulposo é formado predominantemente por água. Com o passar dos anos, ocorre um progressivo ressecamento dos núcleos pulposos, tornando-os predispostos à degeneração. Adicionalmente, devido a traumas microscópicos recorrentes, alterações degenerativas vão se instalando progressivamente nos discos intervertebrais, vértebras e suas articulações.
  • Pequenas lesões dos anéis fibrosos podem causar dor crônica não irradiada na coluna. Em lesões maiores, protrusão discal pode se instalar, onde o disco não ultrapassa o ligamento longitudinal posterior. Rupturas totais do anel fibroso causam herniação completa do núcleo pulposo, ultrapassando o ligamento longitudinal posterior e comprimindo a raiz espinhal. A maioria das herniações são póstero-laterais, entretanto podem ocorrem hérnias laterais ou centrais. A herniação discal pode comprimir somente a raiz sensorial, somente a raiz motora ou comprimir ambas.

    Além das herniações discais, existem outras lesões degenerativas da coluna que causam compressão radicular. Hipertrofia das facetas articulares pode causar estenose do recesso lateral com conseqüente compressão radicular. As articulações uncovertebrais são sede freqüente em idosos de osteófitos que se projetam para o interior do canal vertebral dando origem a polirradiculopatia e algumas vezes compressão medular. Na coluna cervical, o ligamento longitudinal posterior freqüentemente se calcifica, causando espondiloartrose cervical. Calcificação do ligamento amarelo também causa estenose do canal espinhal.

    As fibras das raízes nervosas são susceptíveis à compressão, infiltração, isquemia e transecção. Compressão leve causa desmielinização focal levando à bloqueio de condução ou alentecimento das velocidades de condução nervosa. Compressão mais severa causa degeneração axonal do tipo Walleriana. Infiltração ocorre em casos de invasão neoplásica das raízes e processo inflamatório das raízes. Isquemia é vista em vasculites e radiculopatia diabética. Transecção ocorre em traumas severos com avulsão de raízes.

    Radiculopatias são vistas em qualquer segmento da medula, entretanto as causas compressivas são mais freqüentemente vistas nas raízes lombossacrais e cervicais. É muito rara a compressão radicular torácica. Neste nível são mais freqüentes as radiculopatias diabéticas.

    Na região cervical a raiz C7 é a mais comumente acometida, seguida das raízes C8, C6 e raramente C5. Já na região lombossacral a raiz L5 é a mais freqüentemente acometida, seguida das raízes S1 e L4. Radiculopatias secundárias a hérnias de disco acima de L3 são raras.

    O termo polirradiculopatia indica o envolvimento de diversas raízes ocorrendo em um membro, bilateralmente ou mesmo difusamente. A causa mais freqüente de polirradiculopatia é a espondiloartrose vertebral, onde múltiplas raízes são comprimidas pelo processo degenerativo. Outra causa freqüente é o diabetes, envolvendo sobretudo as raízes torácicas e lombossacrais.

    • CAUSAS DAS RADICULOPATIAS
  • Indiscutivelmente as compressões por herniações discais e os processos degenerativos da medula são as principais causas de radiculopatia. Entretanto, muitas outras doenças podem causar radiculopatia ou mais comumente polirradiculopatia. As principais causas não compressivas de radiculopatia são:
      • inflamatórias
      • - sarcoidose
      • - polirradiculopatia desmielinizante inflamatória aguda
      • - polirradiculopatia desmielinizante inflamatória crônica
      • - aracnoidite adesiva
      • infecciosas
      • - herpes zoster
      • - citomegalovírus
      • - HIV
      • - doença de Lyme
      • - tuberculose
      • - sífilis
      • isquêmicas
      • - vasculites
      • - diabetes
      • - radiação
      • neoplásicas
      • - metástases
      • - infiltração meníngea carcinomatosa ou linfomatosa)
  • Em algumas situações, quadros de polirradiculopatia podem associar-se à polineuropatia periférica resultando em polirradiculoneuropatias. As principais causas são as polirradiculoneuropatias desmielinizantes inflamatórias aguda (Guillain-Barré) e crônica (CIDP), diabetes, vasculites, citomegalovirus no contexto da AIDS e linfoma.
    • MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
  • As radiculopatias são uma das principais razões pelas quais pacientes são encaminhados a um laboratório de EMG. As manifestações clínicas dependem do local de acometimento. Dor de origem radicular classicamente irradia da região medular envolvida para o dermátomo correspondente. Dores não irradiadas raramente são sencundárias a envolvimento radicular. Outra característica marcante da dor radicular é sua piora com manobras que aumentem a pressão intra-espinhal como a tosse ou a manobra de Valsalva. Adicionalmente, algumas manobras que tracionam as raízes exacerbam consideravelmente a dor. A manobra de Lassegue é classicamente associada com radiculopatias lombossacrais L5 ou S1. Caracteriza-se por dor à elevação da perna acima de 30. Sua sensibilidade para a detecção de radiculopatias ativas é bastante grande. Infelizmente não existe uma manobra confiável para tracionar as raízes cervicais.
  • Perda significativa de força muscular raramente é vista em radiculopatias isoladas, pois a maioria dos músculos dos membros superiores e inferiores são inervados por mais de uma raiz. Portanto, a raiz normal compensa a raiz acometida. Entretanto, em radiculopatias severas, alguma diminuição da força pode ser notada no miótomo afetado. Paralisia completa de um membro é extremamente rara em radiculopatia isolada. Em polirradiculopatias extensas geralmente há acometimento bilateral e desta forma, fraqueza severa pode ocorrer.

    Déficit sensorial também pode ser uma das queixas do paciente, apesar de que no exame objetivo ele raramente é significativo. Muitas vezes, nenhuma perda sensorial objetiva é detectada. Isto ocorre porque existe uma superposição considerável de inervação nos diversos dermátomos do corpo.

    Os reflexos profundos também são acometidos em algumas radiculopatias. Por exemplo, em lesões das raízes C5 e C6 os reflexos bicipital e estilorradial estarão diminuídos ou ausentes. Nas radiculopatias C7 o reflexo tricipital estará anormal. Nas lesões de C8 nenhum reflexo estará anormal. Nas pernas, radiculopatias L4 diminuem o reflexo patelar enquanto as lesões de S1 acometem o reflexo aquileu. As radiculopatias L5 não afetam nenhum reflexo dos membros inferiores. Abaixo resumimos os principais achados clínicos nas radiculopatias cervicais e lombossacrais:

     

    Raiz

    Espaço Discal

    Dor

    Motor

    Reflexo

    Sensorial

    C5

    C4-C5

    Pescoço irradiando

    para porção anterior

    do braço

    Rombóide

    Deltóide

    Supraespinhoso

    Bicipital

    Estiloradial

    Região superior e

    lateral do braço

    C6

    C5-C6

    Pescoço irradiando

    para região posterior

    do antebraço e polegar

    Bíceps

    Braquiorradial

    Bíceps

    Estiloradial

    Região lateral do

    antebraço, pole-

    gar e indicador

    C7

    C6-C7

    Pescoço irradiando

    para região posterior

    do antebraço e dedo

    médio

    Tríceps

    Pronador Redon

    Tricipital

    Região do dedo

    médio

    C8

    C7-T1

    Pescoço irradiando

    para a região medial

    do antebraço e dedo

    mínimo

    Intrínsecos da

    mão

    Nenhum

    Região Medial

    do antebraço

    e dedo mínimo

    L4

    L3-L4

    Região lombar irradi-

    ando para porção

    medial da coxa

    quadríceps

    adutores

    patelar

    Região lateral e

    anterior da coxa

    e medial da perna

    L5

    L4-L5

    Região lombar irradi-

    ando para porção

    lateral da perna e

    medial do pé

    fibular longo

    tibial anterior

    tibial posterior

    ex. longo hálux

    nenhum

    região antero-

    medial do pé

    S1

    L5-S1

    Região Lombar irradi-

    ando para porção

    posterior da perna e

    lateral do pé

    gastrocnêmio

    abdutor do hálux

    aquileu

    região lateral

    e plantar do pé

     

    IMPORTÂNCIA DO ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO DAS RADICULOPATIAS

  • Apesar de estarmos na era dos avançados estudos radiológicos, com imagens cada vez mais nítidas das estruturas anatômicas do canal medular e coluna vertebral, ainda assim a EMG tem papel fundamental no diagnóstico e na decisão terapêutica das radiculopatias.
  • Quando o paciente apresenta o quadro clínico típico descrito acima e a ressonância magnética (RM) confirma uma hérnia discal comprimindo a raiz sintomática, pouca dúvida resta e o tratamento clínico ou cirúrgico pode ser realizado sem o estudo eletromiográfico. Entretanto, não é infrequente vermos pacientes com sintomas atípicos em que a RM mostra protusão discal ou alterações degenerativas inespecíficas. Estes pacientes muitas vezes são submetidos à cirurgia descompressiva desnecessária sem uma avaliação eletrofisiológica prévia, aumentando a possibilidade de insucesso cirúrgico. Confiar apenas nos achados de imagem para indicar cirurgia em pacientes com clínica atípica é perigoso, pois até 50% da população idosa assintomática apresenta anormalidades nos exames de imagem. Mesmo pessoas mais jovens, algumas vezes apresentam anormalidades assintomáticas. Portanto, devido à alta freqüência de exames de imagem falso positivos, o estudo eletrofisiológico é de extrema importância nos casos clinicamente atípicos. Além disso, ao contrário da RM, a EMG pode apontar a severidade da lesão radicular (desmielinizacão X degeneração axonal) e diferenciar radiculopatias de plexopatias ou mononeuropatias. A severidade é avaliada através das amplitudes dos potenciais de ação motores que está reduzida nas lesões axonais severas e pela diminuição do recrutamento dos potenciais de unidade motora. O número de ondas agudas positivas e fibrilações não são marcadores confiáveis da severidade da lesão.

    Por outro lado, muitas doenças causam radiculopatia sem uma causa mecânica. Conseqüentemente, os estudos de imagem não podem detectar uma anormalidade nas raízes. Os prinicipais exemplos são as radiculopatias inflamatórias, infecciosas, metabólicas, isquêmicas e neoplásicas. Nestes casos, a EMG é fundamental para o diagnóstico e ajuda no planejamento da investigação etiológica e no tratamento. Finalmente, quando um estudo eletrofisiológico é necessário no pós-operatório de cirurgias para hérnias discais, um estudo pré-operatório é a melhor forma de comparação para avaliar melhora ou piora pós-cirúrgica.

    Concluindo, a eletroneuromiografia e a ressonância magnética não devem ser consideradas mutuamente exclusivas, e sim complementação uma da outra. A primeira estuda a fisiologia e a última a morfologia das raízes.

    • DIAGNÓSTICO ELETROFISIOLÓGICO
  • As radiculopatias são uma das razões mais comuns de encaminhamento aos laboratórios de eletroneuromiografia. A avaliação eletrofisiologica das radiculopatias é difícil e demorada.
  • O estudo da condução nervosa geralmente é normal nos pacientes com radiculopatia leve a moderada. Quando a lesão é severa, com degeneração axonal significativa, diminuição da amplitude dos potenciais de ação musculares compostos (PAMC) e discreta redução da velocidade de condução nervosa motora podem ser observadas. Este padrão, conhecido como neuronopatia motora, também pode ocorrer na doença do neurônio motor. Em polirradiculopatias difusas severas, muitas vezes é difícil diferenciar estar duas doenças apenas com os dados eletrofisiológicos. O estudo da condução nervosa sensorial está invariavelmente normal em radiculopatias. Quando anormal, um outro diagnóstico ou uma neuropatia associada à radiculopatia devem ser excluídos. Isto pode ser explicado porque a lesão radicular ocorre proximal ao gânglio da raiz dorsal. Com isso, o prolongamento periférico dos neurônios sensoriais permanece intacto, porém seu prolongamento central está comprometido. Isto gera sintomas sensoriais com estudo da condução sensorial normal.

    A rotina do estudo da condução nervosa para radiculopatias em nosso laboratório varia de acordo com a raiz suspeita de estar envolvida. Estudos bilaterais são realizados em todos os pacientes para comparação dos lados. Nos membros superiores, condução motora e sensorial dos nervos mediano e ulnar e condução sensorial do nervo radial superficial são realizadas em todos os pacientes, independente da raiz acometida. Nos membros inferiores, condução motora dos nervos fibular e tibial posterior e condução sensorial dos nervos fibular superficial e sural são rotineiramente estudadas. Adicionalmente, realizamos estudos sensoriais especiais, dependendo da raiz suspeita.

    PANS

    Raíz Estudada

    Cutâneo Antebraquial Lateral

    C6

    Mediano no Polegar

    C6

    Mediano no Indicador *

    C6-C7

    Radial Superficial *

    C6-C7

    Mediano no Dedo Médio

    C7

    Ulnar *

    C8

    Ramo Cutâneo Dorsal do Ulnar

    C8

    Cutâneo Antebraquial Medial

    T1

    Safeno

    L4

    Fibular Superficial

    L5

    Sural

    S1

    * Potenciais estudados rotineiramente.

    Como observado acima, não existe um estudo de condução sensorial confiável para avaliar as raízes C5 nos membros superiores assim como L2 e L3 nos membros inferiores. Assim, nestes segmentos, o diagnóstico de radiculopatia somente pode ser feito com certeza quando o exame de agulha é anormal nos músculos paraespinhais correspondentes.

    O estudo das ondas F é realizado de rotina em nosso laboratório nos nervos mediano, ulnar, fibular e tibial posterior. A onda F pode ser usada para medir o tempo em que o potencial leva para percorrer todo o trajeto do nervo motor desde o estímulo na periferia até o corno anterior da medula e novamente de volta à periferia até ser registrado no músculo. Portanto, a onda F percorre o segmento proximal do nervo motor, incluindo a raiz e o corno anterior da medula. Apesar das ondas F estarem teoricamente anormais em lesões proximais, como ocorre nas radiculopatias, sua importância para o diagnóstico deste grupo de doenças é pequena. A primeira limitação das ondas F para o diagnóstico das radiculopatias é que no estudo de rotina somente as raízes C8 e T1 são avaliadas nos membros superiores através do estudo dos nervos mediano e ulnar e as raízes L5 e S1 são avaliadas nos membros inferiores através dos nervos fibular e tibial posterior, respectivamente. Portanto, radiculopatias C5, C6, C7, L2, L3 e L4 não apresentam nenhuma alteração no estudo das ondas F. Outra limitação é que o comprimento do segmento proximal anormal presente nas radiculopatias é insignificante quando comparado com todo o trajeto distal percorrido pelo impulso no estudo da onda F. Por isso, o alentecimento da latência geralmente e mínimo ou ausente. Se apenas umas poucas fibras nervosas da raiz estejam funcionantes, a latência de onda F será normal. Além disso, como os nervos estudados originam-se de mais que uma raiz, mesmo que exista uma radiculopatia na raiz C8, as fibras que formam os nervos mediano e ulnar vindas de T1 podem compensar a anormalidade de C8 e a onda F pode ser normal. Como a onda F estuda apenas fibras motoras, quando a radiculopatia é predominantemente sensorial, o que representa a maioria dos casos, as ondas F serão normais. Portanto, raramente alterações isoladas da onda F estão presentes em radiculopatias.

    O estudo do reflexo H no nervo tibial posterior é ainda mais limitado para o diagnóstico das radiculopatias. Apenas a radiculopatia S1 pode ser estudada por este teste. Mais importante que valores absolutos de latência, diferenças entre os dois lados maior que 1,5 ms são consideradas significativas. A amplitude é muito variável para ser considerada na análise. Todas as outras radiculopatias ocorrem com reflexo H normal. Mesmo assim, o reflexo H não é específico para radiculopatia S1, podendo estar anormal em plexopatias lombossacrais, lesões de nervo ciático e polineuropatias periféricas. Portanto, alterações isoladas do reflexo H devem ser interpretadas com precaução e são insuficientes para confirmar o diagnóstico de radiculopatia S1.

    A EMG de agulha é a principal parte do estudo eletrofisiológico na avaliação das radiculopatias. Embora avalie apenas o componente motor da raiz, muitas vezes é a única parte anormal do exame eletrofisiológico em radiculopatias. O estudo dos músculos paraespinhais é fundamental para o diagnóstico de certeza. Quando anormais, significam lesão proximal ao ramo primário posterior e forte evidência de lesão radicular ou do corno anterior da medula. Pelo menos 2 músculos dos membros inervados pela mesma raiz, porém por nervos diferentes, associado à anormalidade do músculo paraespinhal correspondente, deveriam ser anormais para confirmar o diagnóstico de radiculopatia. Alem disso, músculos inervados por outras raízes devem estar normais.

    Os músculos paraespinhais não são confiáveis para a localização da radiculopatia, pois pode haver superposição de inervação destes músculos. Assim, os músculos dos membros são mais úteis para localizar a raiz envolvida, enquanto os paraespinhais são importantes para confirmar o diagnóstico.

    A presença de atividade espontânea anormal (fibrilações e ondas agudas positivas) é necessária para fazer o diagnóstico de certeza de radiculopatia aguda. Basear-se apenas na alteração da morfologia dos potenciais de unidade motora e no padrão de recrutamento aumenta muito o índice de falso-positivos. Alterações inequívocas dos potenciais de unidade motora (PUM’s de grande amplitude e longa duração com recrutamento diminuído) em um miótomo isolado, sem a presença de atividade espontânea anormal são apenas compatíveis, mas nunca indicativas de radiculopatia crônica. Fasciculações e descargas repetitivas complexas são outro tipo de atividade espontânea que podem ser vistas em radiculopatias. Entretanto, quando presentes isoladamente não são significativas. Somente devem ser consideradas importantes quando presentes juntamente com fibrilações e ondas agudas positivas.

    O estudo dos músculos paraespinhais é extremamente importante para o diagnóstico de certeza das radiculopatias. Entretanto, o exame normal dos músculos paraespinhais não descarta o diagnóstico e pode ocorrer quando o ramo primário posterior é poupado por envolvimento fascicular, nas radiculopatias puramente desmielinizantes, nas compressões isoladas da raiz sensorial ou quando reinervação efetiva ocorreu nos músculos paraespinhais. Por outro lado, fibrilações isoladas nos músculos paraespinhais, sem anormalidades nos músculos dos membros são compatíveis, porém não indicativas de radiculopatia pois algumas pessoas normais, sobretudo idosos e diabéticos, apresentam fibrilações paraespinhais sem sintomas ou sinais de radiculopatia. Além disso, miopatias ativas e doença do neurônio motor podem causar fibrilações nos músculos paraespinhais.

    É importante comentar também a eventual necessidade de realizar o exame de agulha dos músculos paraespinhais no pós-operatório de cirurgias da coluna vertebral com abordagem posterior. Isto pode ocorrer quando o médico quer saber se houve sucesso da cirurgia, quando os sintomas não melhoram após a cirurgia ou quando os sintomas retornam após um período de remissão. Como ondas agudas positivas e fibrilações podem persistir mesmo após correção cirúrgica de sucesso, o estudo eletrofisiológico não é confiável para controle de cura. Por outro lado, ondas agudas positivas e fibrilações podem ser vistas por anos nos músculos paraespinhais, secundárias à manipulação cirúrgica, fazendo a interpretação difícil ou mesmo impossível. Uma EMG pré-operatória é mandatória nestes casos, para comparação. Quando questões médico-legais estão envolvidas, é importante solicitar o estudo nos primeiros sete dias após a cirurgia. Se ondas agudas positivas e fibrilações são detectadas neste período, elas certamente são secundárias à lesão radicular, pois elas somente surgem após um período de 7 a 10 dias após a manipulação cirúrgica.

    Deve-se salientar que a EMG de agulha identifica a raiz comprometida e não o eventual disco intervertebral herniado. Logo o laudo deve descrever os achados como indicativos de radiculopatia L5 e não radiculopatia L5-S1. Obviamente, algumas vezes ambas as raízes estão comprometidas. Então devemos descrever os achados como indicativos de radiculopatia L5 e S1.

    Compressões discais leves produzem apenas desmielinização segmentar da raiz envolvida, enquanto compressões moderadas a severas causam degeneração axonal. As alterações na EMG de agulha dependem da natureza fisiopatológica da compressão. Nos primeiros 7 a 14 dias da doença, a única anormalidade no exame de agulha, tanto nas lesões desmielinizantes como axonais, será a diminuição do recrutamento das unidades motoras com contração voluntária moderada e redução do padrão de interferência com contração voluntária máxima nos músculos do miótomo afetado. Entretanto, devido à maioria dos músculos dos membros serem inervados por mais de uma raiz, o recrutamento raramente estará anormal em lesões de uma única raiz, pois a outra raiz que inerva o músculo compensa a perda de unidades motoras da raiz afetada. Após este período inicial, nas lesões axonais, os potenciais de desenervação (ondas agudas positivas e fibrilações) começam a aparecer nos músculos paraespinhais e proximais dos membros e após mais 1 ou 2 semanas nos músculos distais dos membros. Até seis semanas podem ser necessárias para o surgimento dos potenciais de desenervação nos músculos distais das mãos e pés. Após o segundo mês, os primeiros sinais de reinervação começam a surgir (potenciais de unidade motora polifásicos, de alta amplitude e longa duração). Se o processo de reinervação for efetivo, os potenciais de desenervação vão desaparecendo até sumirem. Isto também ocorre primeiramente nos músculos proximais e depois nos distais. Nas lesões exclusivamente desmielinizantes não ocorre o aparecimento de atividade espontânea anormal ou alterações da morfologia dos potenciais de unidade motora.

    O tempo ideal da realização do estudo eletrofisiológico é fundamental para o aproveitamento máximo do teste. Um estudo realizado muito precocemente pode ser normal enquanto um estudo realizado muito tardiamente pode mostrar apenas sinais de reinervação nos músculos dos membros. Consideramos que 4 semanas após o início dos sintomas seja o tempo ideal para a realização do estudo.

    • PROTOCOLO DE ESTUDO PARA AS RADICULOPATIAS CERVICAIS
  • 7.1 HISTÓRIA
      • Presença de dor cervical?
      • Irradiação da dor
          • região paraescapular?
          • Ombro?
          • 4 e 5 dedos?
          • 3 dedo?
          • 1 e 2 dedos?
      • Duração dos sintomas?
      • História prévia de cirurgia em coluna cervical?
      • Trauma cervical?
      • Fraqueza muscular?
      • Presença de parestesia?
  • 7.2 EXAME FÍSICO
      • Força muscular
          • Deltóide (C5,C6)
          • Infraespinhoso (C5,C6)
          • Bíceps (C5-C6)
          • Tríceps (C6-C7)
          • flexão do punho (C7-C8)
          • extensão do punho (C7-C8)
          • intrínsecos da mão (C8-T1)
      • Reflexos
          • bicipital (N. musculocutâneo – C5,C6)
          • tricipital (N. radial – C6,C7)
          • estilorradial (N. radial – C5,C6)
      • Sensibilidade
          • região lateral do braço (C5)
          • 1 e 2 dedo (C6)
          • 3 dedo (C7)
          • 4 e 5 dedos (C8)
          • região medial do braço (T1)
  • 7.3 ESTUDO DA CONDUÇÃO NERVOSA MOTORA
      • Nervo mediano
      • Nervo ulnar
    • ESTUDO DA CONDUÇÃO NERVOSA SENSORIAL
      • Nervo mediano
      • Nervo ulnar
      • Nervo radial superficial
    • EMG de AGULHA
      • Primeiro interósseo dorsal (N. ulnar – C8,T1)
      • Abdutor curto do polegar (N. mediano – C8,T1)
      • Pronador redondo (N. mediano – C6,C7)
      • Tríceps braquial (N. radial – C6,C7,C8)
      • Bíceps braquial (N. musculocutâneo – C5,C6)
      • Deltóide (N. axilar – C5,C6)
      • Romboide (N. Escapular dorsal – C5) – somente em casos duvidosos.
      • Paraespinhais cervicais
      • PROTOCOLO DE ESTUDO PARA AS RADICULOPATIAS LOMBOSSACRAIS
  • 8.1 HISTÓRIA
      • Presença de dor lombar?
      • Irradiação da dor
          • virilha e região anteromedial da coxa (L2,L3)
          • região anterior da coxa e medial da perna (L4)
          • região lateral da perna e dorso do pé (L5)
          • região posterior da perna e lateral do pé (S1)
      • Duração dos sintomas?
      • História prévia de cirurgia em região lombar?
      • História de diabetes?
      • História de câncer?
      • Trauma em região lombar?
      • Fraqueza muscular?
      • Parestesias?
  • 8.2 EXAME FÍSICO
      • Forca muscular
          • iliopsoas (L2,L3)
          • quadríceps (L3,L4)
          • dorsiflexão do pé (L4,L5)
          • dorsiflexão do primeiro pododáctilo (L4,L5)
          • eversão do pé (L5,S1)
          • inversão do pé (L5,S1)
          • Flexão plantar (S1,S2)
      • Reflexos
          • patelar (L4)
          • aquileu (S1)
      • Sensibilidade
          • virilha e região medial da coxa (L2,L3)
          • região anterior da coxa e medial da perna (L4)
          • região lateral da perna e dorsomedial do pé (L5)
          • região posterior da perna e dorsolateral do pé (S1)
  • 8.3 ESTUDO DA CONDUÇÃO NERVOSA MOTORA
      • Nervo fibular
      • Nervo tibial
      • Nervo femoral em suspeitas de radiculpatias L2,L3 e L4
    • ESTUDO DA CONDUÇÃO NERVOSA SENSORIAL
      • Nervo fibular superficial
      • Nervo sural
      • Nervo safeno em suspeitas de radiculopatia L4
    • EMG DE AGULHA
      • Vasto lateral (N. femoral – L3,L4)
      • Adutor longo (N. obturador – L3,L4)
      • Tibial anterior (N. fibular profundo - L4,L5)
      • Fibular longo (N. fibular superficial – L5,S1)
      • Flexor longo dos dedos (N. tibial posterior – L5,S1)
      • Glúteo médio (N. glúteo superior – L5,S1)
      • Glúteo máximo (N. glúteo inferior – S1,S2)
      • Gastrocnêmio (N. tibial posterior – S1,S2)
      • Paraespinhais lombossacrais
    • LIMITAÇÕES DO ESTUDO
      • Nas radiculopatias L2 e L3, não existe um estudo de condução sensorial que possa ser testado na diferenciação com plexopatia lombar ou neuropatia femoral. Portanto, na ausência de ondas agudas positivas nos músculos paraespinhais e dificuldades técnicas para obter o potencial sensorial do nervo safeno pode ser impossível diferenciar radiculopatia L2, L3 ou L4 de plexopatia lombar ou neuropatia femoral.
      • Somente quando ocorre perda axonal significativa (mais que 50% das fibras) os potencias de ação motores perdem amplitude no nervo derivado da raiz comprometida.
      • Um reflexo H anormal não localiza a lesão na raiz S1, pois pode estar anormal em plexopatia lombossacral, lesão de nervo ciático ou polineuropatia periférica. Pode estar ausente em idosos normais.
      • Um reflexo H normal não exclui radiculopatia S1.
      • A localização intraespinhal da lesão torna impossível a condução nervosa através do segmento lesado, portanto impossibilitando a demonstração de bloqueios de condução nas radiculopatias desmielinizantes.
      • A localização da raiz envolvida é melhor feita com o estudo dos músculos dos membros, pois os músculos paraespinhais possuem superposição de inervação.
      • A localização da hérnia discal não corresponde necessariamente com a raiz identificada na EMG de agulha. Isto ocorre principalmente na região lombossacral, onde a direção da hérnia pode comprimir diferentes raízes. Assim, a raiz L5 pode ser comprimida por uma hérnia discal central entre L2-L3 ou L3-L4, herniação lateral entre L4-L5 e estenose foraminal entre L5-S1. Portanto é importante saber que a EMG detecta qual raiz está sofrendo, porém não pode determinar o nível da herniação discal.
      • Em radiculopatia lombossacral, sinais de desenervação freqüentemente estão presentes no membro assintomático, geralmente no mesmo miótomo. Isto ocorre porque diferentes raízes podem ser comprimidas por uma única hérnia na cauda eqüina.
      • As radiculopatias L2, L3 e L4 não podem ser diferenciadas eletrofisiologicamente devido à sobreposição de inervação destas três raízes nos músculos da coxa. O máximo que a EMG pode sugerir é uma radiculopatia lombar alta.
      • Potenciais de fibrilação nem sempre estão presentes nos músculos paraespinhais em radiculopatias devido ao posicionamento incorreto da agulha, envolvimento fascicular da raiz preservando o ramo posterior que inerva os músculos paraespinhais, lesão puramente desmielinizante ou reinervação efetiva dos músculos paraespinhais.
      • Os potenciais de desnervação aparecem apenas após 2 a 3 semanas de lesão, primeiramente nos músculos proximais e posteriormente nos músculos distais. Se o exame for realizado muito precocemente, a única anormalidade pode ser a diminuição do recrutamento das unidades motoras. Como a maioria dos músculos dos membros são inervados por mais que uma raiz, a raiz normal pode compensar a raiz envolvida e o recrutamento geralmente é normal. Portanto, o exame pode ser falso nergativo se realizado muito precocemente.
      • Quando o processo de reinervação inicia, após 2 a 3 meses de lesão, os potenciais de desenervação desaparecem primeiramente nos músculos proximais e posteriormente nos músculos distais. Se o exame for realizado tardiamente, apenas alterações morfológicas dos potenciais de ação de unidade motora nos músculos dos membros estarão presentes, limitando a interpretação.
      • Em radiculopatias puramente desmielinizantes não são observados potenciais de desenervação e potenciais de reinervacão crônica. A única anormalidade é a diminuição do recrutamento das unidades motoras. Entretanto, devido à co-inervação dos músculos dos membros por mais de uma raiz, a raiz normal compensa o déficit da raiz afetada. Assim, na maioria das vezes, o exame é normal.
      • A presença de descargas repetitivas complexas pode ser normal nos músculos paraespinhais.
      • Os potenciais de desenervação raramente ocorrem em todos os músculos de um miótomo, pois o envolvimento radicular geralmente é fascicular. Alem disso, os músculos proximais são reinervados mais rapidamente que os distais e existem muitas variações anatômicas na inervação dos músculos entre pessoas diferentes.
      • Se somente a raiz dorsal for envolvida pela hérnia, preservando a raiz ventral, a EMG de agulha será normal. Isto ocorre em significativo número de pacientes em que a dor e parestesias são o único sintoma.
      • Não há como diferenciar eletrofisiologicamente uma lesão radicular de uma lesão do neurônio motor no corno anterior da medula espinhal. A dificuldade é maior em casos de polirradiculopatia difusa. Correlação clínica é necessária nestes casos.
      • Pacientes com estenose espinhal podem ter estudo eletromiográfico normal, pois a compressão pode ser intermitente, de acordo com a posição do paciente.

     

     

     

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